公益社団法人 日本学校歯科医会

公益社団法人 日本学校歯科医会

Q&A「学校歯科医のみなさま」

【保健管理に関する質問】

「歯列・咬合」についての判定基準、また治療勧告をする基準はどのようになっているでしょうか?

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「歯列・咬合」の検査及び判定基準は『学校歯科医の活動指針(平成27年改訂版)』p51-53に記載があります。大切なことは、治療的な視点より将来の口腔の健康の維持増進という教育的な視点での判断が望まれるということです。健康診断後のお知らせについては治療を促すのではなく、あくまでも専門医への相談を勧める程度にとどめることが重要です。

矯正治療中の児童・生徒の健康診断票への記載方法はどのようになっているでしょうか? また、治療勧告者数に含めるのでしょうか?

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矯正治療中の「歯列・咬合」の判定は「1」(経過観察)とし、「矯正治療中」と歯科医師所見欄に記入します。また、健康診断後のお知らせについても歯列・咬合の欄は経過観察にチェックします。「1」(経過観察)ですので治療勧告者数には含めません。

顎関節が「要観察」と指摘された場合どのようなところを観察し、どのようになったら精密検査を勧めればよいでしょうか?

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口を開けるときや閉めるとき、かみしめたときにこめかみや頬、耳の前方・下方あたりに痛みがないか、口が開けにくかったり、閉じにくかったりしないか、ということを観察します。疼痛や開口・平行障害が発言した場合には、精密検査を勧めた方が良いでしょう。

歯科健康診断票へ記入する際、癒着歯(癒合歯)の歯数は何本とするのでしょうか?

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令和3年度から変更になります。癒合歯か癒着歯かわからない場合は癒着歯として学校歯科医所見欄に記入します。本数は前方の1本です。例えば、BCの下に記号として「ゆ」と記載し、現在歯はBになります。

『学校歯科医の活動指針(平成27年改訂版)』のp40、図7保健調査票にある 「6. 食べ物が飲み込みにくいことがありますか。」、「7. 口の臭いが気になりますか。」という問いの意図は何でしょうか?

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「6.食べ物が飲みにくいことがありますか」については、摂食、嚥下機能が未発達のままになっている児童生徒もおり、また舌小帯の異常による嚥下障害等も考えられるので、普段の生活の情報を得るための設問として挙げています。嚥下機能は口腔の諸器官の連携による運動の結果ですので、食べ物を飲み込みにくそうにしている場合には、機能的・形態的に問題がある可能性があり注意する必要があります。
また、「7.口の臭いが気になりますか」については、日常生活において歯・口腔に関して気にしていることの一例として挙げています。歯肉炎に罹患していると口臭を感じる傾向が強いので、注意する必要があります。特に、思春期では口臭を気にする場合もあるので、原因究明と生徒への対応には考慮する必要があるということです。
公益財団法人日本学校保健会発行の『児童・生徒等の健康診断マニュアル(平成27年改訂)』の保健調査票の記載例として歯科項目は、以下の6項目が提示されています。マニュアルをもとに学校歯科医の活動指針が改訂されていますので、これら6項目を参考に各地域の実情に即した保健調査の実施が望まれます。以下に6項目を示します。

〇歯が痛んだりする
〇顎の関節が痛んだり音がしたりする
〇かみにくい、食べにくいと思うことがある
〇歯並びやかみ合わせが気になる
〇口の臭いが気になる
〇歯ぐきから血が出ることがある

『学校歯科医の活動指針(平成27年改訂版)』p54に「サホライド塗布歯は、COに準ずるが、治療を要する場合はCとする」と記載があります。治療を要しないサホライド塗布歯はCOでしょうか?

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サホライド塗布されていると認める歯で、治療を要する場合は「C」とし、治療を要しないと認める歯はCOに準ずる歯として「CO」と記載します。サホライド塗布歯であることを明確にしておきたい場合には㋚という記号を使用してください。但し、担当校の養護教諭と認識の共有をはかっておいてください。

歯頚部の白濁や小窩裂溝が着色しているCOが多数認められる場合は「CO要相談」とするとあるが、「多数」とは何歯以上を示しているのでしょうか?

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「CO要相談」は、「隣接面や修復物下部の着色変化、むし歯の初期病変の症状が多数認められる場合」とされています。もともと、CO(要観察歯)を有する児童・生徒への対応は、学校での保健指導を基本としていますが、必要に応じて地域の歯科医療機関との連携を図ることになります。「CO要相談」の対象となるのは、歯列の状態、あるいは歯垢の付着状態や歯肉の状態などから推察される生活状況を勘案すると、学校での保健指導だけでは近い将来にむし歯が進行してしまう危険性が極めて高い児童生徒と考えられます。そのような場合には、単独歯のCOというより複数歯にCOの状態が認められることが一般的です。例えば、上顎前歯部歯頸部や隣接面でのCOが認められ、歯科医療機関での専門的な保健指導や予防処置が必要と考えられた場合には「CO要相談」として歯科医療機関の受診を勧めていただきたいと思います。学校での生活指導や清掃指導だけでは、むし歯が進行してしまう危険性がある場合には、COの本数にとらわれることなく所見欄に「CO要相談」と記入してください。

COかCか診断に迷ったら軽い方に診断してCOと診断すれば良いのでしょうか?

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COかCか判定に迷った場合には、軽度判定にすることを基本としてスクリーニングします。しかしCO(要観察歯)かC(精密検査、要治療歯)の判断は、その児童・生徒のリスク因子等を考慮した上で慎重に判断することが大切です。CO(要観察歯)のある児童・生徒の事後措置は、学校での生活指導や清掃指導を中心とした保健指導であり、児童・生徒のとるべき行動としては「保健指導を受ける」ことです。一方、Cの事後措置は歯科医療機関で精密検査や治療が必要ということですので、児童・生徒のとるべき行動としては「歯科医療機関を受診する」ことになります。この視点で、判定してください。

永久歯に限らず、乳歯でもCOの判定はするのでしょうか?

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要観察歯(CO)は、主として視診にて明らかなう窩が確認できないが、う歯の初期病変の徴候(白濁、白斑、褐色斑)が認められ、その経過を注意深く観察する必要がある歯と定義されており、乳歯・永久歯の区別はありません。

前歯部の歯間乳頭10か所の内、1か所でも腫れていたらGOと診断するのでしょうか?

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基本的にはその通りです。GO(歯周疾患要観察者)は歯肉炎を所有している児童・生徒ですが、歯石の沈着がなく、自らの清掃技術の向上と生活習慣の改善など保健指導によって炎症を抑えることができる状況を意味しています。歯肉炎は歯間乳頭に始まり、辺縁歯肉に拡大し、最終的に付着歯肉にまで拡大していく炎症です。一般的には、複数個所に炎症が認められることが多いと考えられます。歯垢の付着状況も勘案して、GO(歯周疾患要観察者)を判断してください。

エナメル質形成不全をCと判断された場合、むし歯にカウントされることで児童や保護者がショックを受けることがあります。探針を使用しないのでしかたないのでしょうか?

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エナメル質形成不全症そのものはむし歯ではありません。むし歯になる危険性があればCO(要観察歯)が適切です。Cは臨床的う蝕(clinical caries)なので、明らかなう窩の形成があり、要治療歯ということになります。

エナメル質形成不全による軽度白斑は健全歯とすべきか、あるいはCOとするべきでしょうか?

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判定に迷った場合は、軽度判定にすることを基本とします。しかし、COとは「平滑面において、エナメル質の実質欠損は認められないが、脱灰を疑うような白濁や褐色斑等が認められるもの」とされていますので、軽度の白斑であったとしても歯垢の付着も勘案してCOと判定し、適切な事後措置実施に速やかに移行できるようにして下さい。

複数歯にエナメル質形成不全が観察される場合は、CO(要相談)とするべきでしょうか? また、歯科医所見欄の記載は「エナメル質形成不全」または「CO」、どちらが適切でしょうか?

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エナメル質形成不全は、むし歯の初期病変のCOとは異なり、歯の石灰化期になんらかの原因で石灰化が障害されたために引き起こされる「エナメル質減形成」あるいは「エナメル質石灰化不全」のことを指します。したがって、エナメル質形成不全が認められた場合は、現在歯とし、その他の疾病及び異常の欄にその旨を「エナメル質形成不全」と記載し、学校歯科医所見の欄には学校歯科医が特に指示する事項(歯科受診勧告など)を記載します。

『学校歯科医の活動指針(平成27年改訂版)』p51 2.歯列・咬合に対する基本的な判定基準には「2:上顎前突:オーバージェット7~8㎜以上(デンタルミラーの直径の半分以上)」と記載があります。デンタルミラーの大きさは様々あり、使用するミラーによって直径の半分が必ずしも7~8mmになりません。どのように対応したらいいでしょうか?

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現場で簡便に判定する目安として「デンタルミラーの直径の半分以上」と記載されています。あくまで7~8mm以上という上顎前突の判定基準に基づいて判断して下さい。

健康診断時の探針の使用が禁止になったため、学校では探針を用意しません。今までは食物残渣の除去やレジン充填の判別に探針を使用しており、代用になる器具はありますか?

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日本学校歯科医会では、初期う蝕及び要観察歯(CO)の検出は、主に視診で行うように指導しています。歯面やう窩、軟化した実質欠損等に付着しているプラークや食渣などを取り除く時や、裂溝のシーラントやレジン充填等を確認する時など、歯科健康診断の補助的器具として探針が必要な場合もあり使用を禁止しているわけではありません。この点をしっかりと学校側に伝えて下さい。探針は、尖端が鋭利ではないものを使用するようにします。探針の代用品としてはWHOのCPIプローブが推奨されます。

学校のカリキュラムのために1日で健康診断を行う必要があり、協力医と行っていますが、照明やミラーの数が足りません。その対策はどうすればよろしいでしょうか?

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近隣の学校と連携して受診者の数に合わせて器具を準備する方法や、センター方式を採用して器具を準備する方法が対策として考えられます。また、複数の歯科医師によって歯科健康診断を行う場合は、あらかじめ、各診査者間での診査基準が一致するように打ち合わせを行うことが必要となります。

学校歯科健康診断時におけるグローブ交換について、日本学校歯科医会としての具体的な見解はありますか?

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スタンダード・プレコーション(標準予防策)の考え方を参考にしています。例えば、グローブが①血液、②汗を除く全ての体液・分泌物・排泄物、③健常でない皮膚、④粘膜に触れた場合は交換が必要です。これに加えて、歯を含め口腔内に触れた場合も交換が必要です。顎関節の診査において触診する必要がある場合、皮膚疾患や傷のない健常皮膚であればグローブ交換は必要ありません。歯列・咬合、歯垢、歯肉の診査において手指で口唇を制御する場合、粘膜に触れればグローブの交換が必要です。歯鏡を利用することで粘膜への接触は少なくなりますが、グローブの交換が頻回になったとしても診査に必要な手技は実施すべきと考えます。

日本学校歯科医会が推奨する歯科健康診断時に使用する器具の滅菌消毒方法はどのようなものでしょうか?

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歯科健康診断時に使用する器具の滅菌消毒方法について『児童生徒の健康診断マニュアル(平成27年度改訂)』に「器具はオートクレーブ等による滅菌が望ましい」と記載されています。各学校での滅菌機器導入が困難な場合、近隣の学校との連携やセンター方式の採用により、オートクレーブによる滅菌ができるよう学校や学校設置自治体の教育委員会と協議する必要があります。

歯科健康診断における診査項目に「摂食・嚥下機能の状態」はありません。診査項目に追加し、指導していく必要があるのではないでしょうか?

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摂食・嚥下機能の診査は重要と考えています。家庭での観察(保健調査)と学校での観察(学級担任等の日常の健康観察)によって、摂食・嚥下機能に問題がある児童生徒を歯科健康診断時にスクリーニングをすることは可能であると考えます。日本学校歯科医会では『口腔機能の発達段階に則した健全育成の調査研究』を実施しており、摂食・嚥下機能について、今後の課題として取り組んでまいります。

歯科健康診断にダブルミラー法が推奨されていますが、一方の手でペンライトを使う場合など、ダブルミラー法を実施することが困難な場合があり、このような場合、1本のミラーの使用でも問題はないでしょうか?

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口腔内に手指が直接触れないように診査する方法として、ダブルミラーによる診査法がありますが、ダブルミラー法での診査に限定しているわけではありません。ペンライトとミラーとを用いた診査法も推奨されます。ただし、口腔内に手指が直接触れた場合は必ず手指を消毒する必要があります。また、グローブを着用している場合はグローブの交換が必要です。重要なことは清潔と不潔とをしっかり区別することです。

学校保健安全法第2章第23条2項において「大学以外の学校には、学校歯科医および学校薬剤師を置くものとする」とありますが、通信制の学校(大学以外)においても、学校歯科医の配置が法的に義務づけられていると解釈してよろしいでしょうか?

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通信制高校は学校教育法にある一条校になりますので学校歯科医の配置が必要であると解釈されます。

学校保健安全法
第二条 この法律において「学校」とは学校教育法(昭和二十二年法律第二十六号)第一条に規定する学校をいう。
第二十三条 学校には、学校医を置くものとする。
2 大学以外の学校には、学校歯科医及び学校薬剤師を置くものとする。

学校教育法
第一条 この法律で、学校とは、幼稚園、小学校、中学校、義務教育学校、高等学校、中等教育学校、特別支援学校、大学及び高等専門学校とする。

学校歯科健康診断欠席者や通信制の学校に通う生徒が、健康診断のため学校から渡された健康診断票を持参し、担当学校歯科医ではない歯科医院に来院した場合の費用の取り扱いはどのようになるのでしょうか?

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学校健康診断は学校保健安全法第十三条で定められており、同法施行規則第二十三条で学校歯科医の職務執行の準則において、学校歯科医が歯科健康診断を行う旨が規定されています。したがって、学校歯科医以外の施設で歯科健康診断を行う場合の費用は基本的には本人(保護者)負担になると考えられます。

学校歯科医1人が担当する児童・生徒数の基準はあるのでしょうか?

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学校歯科医の配置基準は各学校設置自治体の教育委員会の設置規則・設置要綱等に従うことになります。

学校歯科健康診断時の記録者は同行する歯科衛生士でいいのでしょうか?

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健康診断時の記録者について規定はありません。重要なことは、学級担任や養護教諭に児童生徒一人一人の課題を理解してもらうことです。同行した歯科衛生士や歯科助手が記録者の場合は、児童生徒一人一人の課題について学級担任や養護教諭に伝え、理解してもらう時間を設ける必要があります。

大規模校において協力医と複数で歯科健康診断をしています。この場合、協力医は日本学校歯科医会が実施する基礎研修制度を受講した学校歯科医が理想と考えますが、それ以外の歯科医師でも問題はないでしょうか?また複数の歯科医が健康診断に従事する場合、診断基準の統一をどのようにしたらよいでしょうか?

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健康診断は学校保健安全法第13条で定められており、同法施行規則第23条の学校歯科医の職務執行の準則において「学校歯科医が歯科健康診断を行う」と規定されています。つまり、学校歯科医でない歯科医師が健康診断を行うことは想定外ということです。しかし、実際には学校歯科医や学校の都合で学校歯科医を含む複数の歯科医師で健康診断を行うこともあります。健康診断結果の信頼性を確保するための管理は学校歯科医の責任です。複数の歯科医師で健康診断を行う場合は、事前にCOやGO等の学校歯科独自の考え方の共通理解や日本学校歯科医会発行の様々な資料を用いて診断基準打ち合わせを実施して健康診断結果の一致性を高める必要があります。

12歳児のDMF指数は小学6年生ですか中学1年生でしょうか?

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中学1年生です。(学校教育法十七条就学義務ならびに年齢計算ニ関スル法律により)

学校保健統計の12歳児DMF歯数は乳歯も含むのでしょうか?

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大文字のDMFは永久歯を意味します。したがって、乳歯は含みません。

DMFで指数と歯数の二つの表記がありますがどちらが正しいのでしょうか?

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DMF歯数もDMF指数も誤りではありません。実際の指数としては、DMFT指数の形で示されます。DMFT指数は、集団における1人平均DMF歯数を表しています。

【保健教育に関する質問】

C・COの多数保有者に対しては、どのような個別指導が効果的でしょうか?

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CやCOの多数保有は、長期にわたる不適切な生活習慣によって引き起こされたものと考えられます。個別指導を行うにあたり、局所的視点だけでなく食習慣を含めた生活習慣や家庭環境等、多面的に生活環境を把握して個々に応じた指導を行う必要があります。COの事後措置は、学校での保健指導を基本としていますが、COが多数みられるなど、地域の歯科医療機関と連携して専門的な管理を行うことが望ましいと判断した場合は『CO要相談』として歯科受診勧告を行います。 Cの事後措置は、確定診断と治療・指導のために歯科受診勧告を行いますが、Cが多数みられる場合は、歯科医療機関での治療・指導と並行して、学校での保健指導も必要となります。このように、C・COの多数保有者に対しては、学校と歯科医療機関が連携して個々に応じた保健指導を行うことが効果的と考えます。また、家庭環境等に問題がある場合もあり地域の関係機関との連携が必要な場合もあります。

学校保健統計(歯科部分)には健全歯率の記載がありますか?

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健全歯の記載はありません。学校保健統計ではそれぞれの年齢の未処置歯率と処置歯率を足したものを100%から引いて下さい。但し、乳歯と永久歯の区別はありません。また、喪失歯の影響はごく僅かですが考慮に入れられてはいません。

学校保健安全法の改正についてまとまったものがありますでしょうか?

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学校保健安全法のまとめは、『学校歯科医の活動指針(平成27年改訂版)』の「Ⅲ.学校歯科に関わる規則(法令、答申及び報告等、通知等)」p9~18に記載されており、詳しくは文部科学省ホームページを見てください。また学校保健安全法施行規則の一部改正(平成26年)は会誌116号に記載されています。

学校保健安全法に基づく医療券の援助の範囲はどうなっているでしょうか?

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う歯については保険診療であればすべて援助の対象となりました。(平成16年4月1日 学校保健法施行令の一部を改正する政令の施行について 16文科ス第35号)『学校歯科医の活動指針(平成27年改訂版)』p93に、学校保健安全法による要保護および準要保護児童・生徒の医療扶助取り扱いについての記載があります。

【組織活動に関する質問】

学校保健委員会が開催されるようになったのは、いつからでしょうか?

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学校保健委員会の根拠としては別紙のような通達、答申があります。

昭和 33 年 6 月 16 日付文部省体育局長通達
「学校保健法および同法施行等の施行にともなう実施基準について」
法の運営をより効果的にさせるための諸活動たとえば学校保健委員会の開催およびその活動の計画なども(学校保健計画の中に)含むものであって、年間計画および月間計画を立てこれを実施すべきものである。
昭和 47 年 12 月 20 日付文部省保健体育審議会答申
学校における健康の問題を研究協議し、それを推進するための学校保健委員会の設置を促進し、その運営の強化を図ることが必要である。
平成 9 年 9 月の保健体育審議会答申
学校における健康の問題を研究・協議する組織である学校保健委員会について、学校における健康教育の推進の観点から、運営の強化を図ることが必要である。その際、校内の協力体制の整備はもとより、外部の専門家の協力を得るとともに、家庭・地域社会の教育力を充実する観点から、学校と家庭・地域社会を結ぶ組織として学校保健委員会を機能させる必要がある。
さらに、地域にある幼稚園や小・中・高等学校の学校保健委員会が連携して、地域の子どもたちの健康問題の協議等を行うため、地域学校保健委員会の設置の促進に努めることが必要である。
平成 20 年 1 月の中央教育審議会答申「子どもの心身の健康を守り、安全・安心を確保するために学校全体としての取組を進めるための方策について」
3 学校、家庭、地域社会の連携の推進
(1)学校保健委員会
① 学校保健委員会は、学校における健康に関する課題を研究協議し、健康づくりを推進するための組織である。学校保健委員会は、校長、養護教諭・栄養教諭・学校栄養職員などの教職員、学校医、学校歯科医、学校薬剤師、保護者代表、児童生徒、地域の保健関係機関の代表などを主な委員とし、保健主事が中心となって、運営することとされている。
② 学校保健委員会については、昭和 33 年の学校保健法等の施行に伴う文部省の通知において、学校保健計画に規定すべき事項として位置付けられている。また、昭和 47 年の保健体育審議会答申においても、「学校保健委員会の設置を促進し、その運営の強化を図ることが必要である」と提言されているが、平成 17 年度の学校保健員会の設置率は、小学校 81.9%、中学校 78.6%、高等学校 76.7%にとどまっている。また、設置されていても開催されていない学校や、年 1 回のみの開催が多く、充実した議論が行われていないなど質的な課題がある。
③ 学校保健委員会を通じて、学校内の保健活動の中心として機能するだけではなく、学校、家庭、地域の関係機関などの連携による効果的な学校保健活動を展開することが可能となることから、その活性化を図っていくことが必要である。
このため、学校において、学校保健委員会の位置付けを明確化し、先進的な取組を進めている地域の実践事例を参考にするなどして、質の向上や地域間格差の是正を図ることが必要である。さらに、国、地方公共団体において、様々な資料を収集したデータベースを作成し、ホームページから一括してダウンロードできる環境整備を図るとともに、学校においては適切な管理の下に活用することや、普及のために啓発資料を活用した研修会を実施するなどして、学校保健委員会の設置の推進や質の向上を図っていく必要がある。

【その他】

CO、GOとは何でしょうか?

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日本学校歯科医会が、昭和60年から提唱し、平成7年の学校健康診断から導入された学校歯科保健の用語です。また、CO、GOともに学校歯科保健の用語であって、臨床の正式な学術用語ではありません。主として学校での保健指導等を行いながら経過を観察し、歯と口腔の健全な育成を目指すことを目的として設定したものです。また、一定期間経過後は、臨時の健康診断を行い、もしCやGになってしまったら、直ちに治療を勧めて下さい。

日本学校歯科医会では原稿規程はありますか?

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「用字用語の表記等に関する内規」として用字用語の表記の基準は設けています。

学校歯科医の報酬はどのように決まるのでしょうか?

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各地方自治体への地方交付税交付金のなかで、各地方自治体が決定しています。

テレビなどで「食後30分経ってから歯をみがくと良い」あるいは「食後すぐに歯はみがいてはいけない」ということが言われたりするが、どのように対応したらよいでしょうか?

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この発言は、むし歯ではなく酸蝕症の実験における見解です。また、健全なエナメル質をもつ児童生徒へ向けての発言ではなく、加齢とともにエナメル質が薄くなったり、歯肉が退縮し歯根が露出してしまったりした中高年以降の方へ向けての発言です。学校現場では今までどおり「給食後の歯みがき」を推奨してください。
このことに関しては、日本小児歯科学会および日本口腔衛生学会の見解がそれぞれのホームページに掲載されていますのでご参照ください。

「12歳児のDMFT」は下げ止まりが予測されます。今後の学校歯科保健を展開するにあたり、これにかわる指標はないのでしょうか?

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12歳児のDMFTにかわる指標は現在のところ考えられておりません。疾病の被患状況については指数を用いることが一般的であり、学校保健統計調査で長年使用されている12歳児のDMFTは、世界的にも使用されており、現状の把握、集団の比較、年ごとの推移から将来の方向性を予測するなど広く活用されています。

治療勧告に従わない児童・生徒の保護者へはどのように対応すればよいでしょうか?

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歯科受診をしない理由として児童生徒や保護者の歯と口の健康に対する意識が低いことが考えられます。児童生徒や保護者の歯と口の健康に対する意識を高めるためには、学校での歯科保健教育や組織活動が重要となり、学校歯科医の積極的な参加が求められます。健康診断時に学校歯科医から「この歯は早く治してね」「この次の健康診断の時にもう一度確認するからね」などの声かけや担任や養護教諭からのアプローチも有効と思われます。学校歯科医と学校が一体となって粘り強く働きかけていくことが必要です。
歯科受診の費用が払えないなど家庭の経済的な理由もあげられています。これについては、子供の医療費を助成する自治体が増えており、医療券や医療費助成制度の周知によって解決する可能性があります。

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